Skin abscess after the use of transdermal buprenorphine. Case report / Abscesso cutâneo após o uso de buprenorfina transdérmica. Relato de caso

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Buprenorphine is a partial agonist semi-synthetic opioid used as an option in the treatment of patients with moderate to severe pain. The only presentation of buprenorphine available in Brazil is for transdermal use. This is an important route of drug administration, especially for the treatment of chronic pain, as it has several advantages, however it is not free from complications. The objective of this study was to present a serious adverse skin reaction after the use of transdermal buprenorphine, requiring surgical intervention. CASE REPORT: Female patient, 63 years old, hypertensive and diabetic, diagnosed with rheumatoid arthritis, fibromyalgia syndrome and lumbar disc herniation, with severe chronic pain, advised to use transdermal buprenorphine 10 mg to help control algic. After 24 hours of use, the patient developed erythema and local itching, requiring removal of the adhesive, but the lesion progressively worsened with the formation of an abscess and the need for surgical drainage. CONCLUSION: Transdermal buprenorphine has a favorable safety and tolerability profile, as it reduces the risk of unwanted effects such as respiratory depression, constipation and suicidal ideation. However, its use in senior patients with comorbidities, such as the immunosuppression described in this case, requires greater vigilance, due to the possibility of developing more serious adverse reactions.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A buprenorfina é um opioide agonista parcial semissintético utilizado como opção no tratamento de pacientes com dor de moderada a intensa. A única apresentação disponível da buprenorfina no Brasil é para uso por via transdérmica. Esta é uma via importante de administração de fármacos, principalmente para o tratamento de dor crônica, já que apresenta diversas vantagens, no entanto não é isenta de complicações. O objetivo deste estudo foi apresentar uma reação cutânea adversa grave após o uso de buprenorfina transdérmica, com necessidade de intervenção cirúrgica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 63 anos, hipertensa e diabética, com diagnósticos de artrite reumatoide, síndrome fibromiálgica e hérnia de disco lombar, portadora de dor crônica intensa, com orientação de utilizar buprenorfina transdérmica 10 mg para auxiliar o controle álgico. Após 24 h de uso, a paciente evoluiu com eritema e prurido local, sendo indicada a remoção do adesivo, porém a lesão piorou progressivamente com formação de abscesso e necessidade de drenagem cirúrgica. CONCLUSÃO: A buprenorfina transdérmica apresenta um perfil favorável de segurança e tolerabilidade, pois reduz o risco de efeitos indesejados, como depressão respiratória, constipação e ideação suicida. No entanto, seu uso em pacientes idosos portadores de comorbidades, como a imunossupressão descrita no caso, exige maior vigilância, devido à possibilidade de desenvolvimento de reações adversas mais graves.

Neurolitic block of the lumbar sympathetic chain improves chronic pain in a patient with critical lower limb ischemia / Bloqueio neurolítico da cadeia simpática lombar melhora dor crônica em paciente portadora de isquemia crítica de membro inferior

Abstract Background and objectives Sympathectomy is one of the therapies used in the treatment of chronic obstructive arterial disease (COAD). Although not considered as first-line strategy, it should be considered in the management of pain difficult to control. This clinical case describes the evolution of a patient with inoperable COAD who responded properly to the lumbar sympathetic block. Case report A female patient, afro-descendant, 69 years old, ASA II, admitted to the algology service due to refractory ischemic pain in the lower limbs. The patient had undergone several surgical procedures and conservative treatments without success. Vascular surgery considered the case as out of therapeutic possibility, unless limb amputation. At that time, sympathectomy was indicated. After admission to the operating room, the patient was monitored, positioned and sedated. The blockade was performed with the aid of radioscopy, bilaterally, at L2-L3-L4 right and L3 left levels. On the right side, at each level cited, 3 mL of absolute alcohol with 0.25% bupivacaine were injected without vasoconstrictor, and on the left side only local anesthetic. The procedure was performed uneventfully. The patient was discharged with complete remission of the pain. Conclusion Neurolitic block of the lumbar sympathetic chain is an effective and safe treatment option for pain control in patients with critical limb ischemia patients in whom the only possible intervention would be limb amputation.

Resumo Justificativa/objetivos A simpatectomia é uma das terapêuticas usadas no tratamento dadoença arterial obstrutiva crônica (DAOP). Embora não seja considerada como estratégia de primeira linha, deve ser lembrada no manejo dos quadros de dor de difícil controle. Este caso clínico descreve a evolução de uma paciente portadora de DAOP inoperável que respondeu adequadamente ao bloqueio simpático lombar. Relato de caso Paciente do sexo feminino, parda, 69 anos, estado físico II, acompanhada no serviço de algologia devido a dor isquêmica refratária em membros inferiores. A paciente já havia sido submetida a diversas abordagens cirúrgicas e tratamentos conservadores, sem sucesso. A cirurgia vascular considerou o caso como fora de possibilidade terapêutica, a não ser amputação do membro. Nesse momento, foi indicada simpatectomia. Após admissão no centro cirúrgico, a paciente foi monitorada, posicionada e sedada. O bloqueio foi feito com auxílio da radioscopia, bilateralmente, nos níveis L2-L3-L4 à direita e L3 à esquerda. Do lado direito, em cada nível citado, foram injetados 3 mL de álcool absoluto com bupivacaína 0,25% sem vasoconstritor e do lado esquerdo somente o anestésico local. O procedimento foi feito sem intercorrências. A paciente recebeu alta com completa remissão da dor. Conclusão O bloqueio neurolítico da cadeia simpática lombar é uma opção de tratamento eficaz e segura para controle da dor em pacientes portadores de isquemia crítica, nos quais a única intervenção possível seria a amputação do membro.

Chikungunya: vision of the pain clinician / Chikungunya: a visão do clínico de dor

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chikungunya is a viral disease of tropical distribution which affects individuals in different countries of the world and is associated to variable clinical presentations, characterized by the existence of two phases: acute and chronic. The acute phase is short-lasting with nonspecific symptoms. The chronic phase is marked by persistent pain, impairing patients' quality of life. This study aimed at discussing Chikungunya, from the pain clinician point of view, paying attention to its epidemiological, pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects, especially with regard to pain management. CONTENTS: Chikyngunya's pathophysiology is poorly understood and involves predominantly peripheral mechanisms. It is diagnosed by observation of suggestive clinical presentation associated to specific laboratory exams. Management of patients with confirmed diagnosis involves common analgesics and anti-inflammatory drugs, in addition to steroids, antidepressants and anticonvulsants for refractory cases. Patients with chronic inflammatory rheumatic disease seem to benefit from methotrexate. CONCLUSION: Chikungunya is a complex and still poorly understood entity. There are different therapeutic schemes to treat pain associated to it, however 40% of patients evolve with chronic pain and impairment of quality of life.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A chikungunya é uma doença viral de distribuição tropical que acomete indivíduos em diferentes países do mundo e está associada a quadro clinico variável, caracterizado pela existência de duas fases: aguda e crônica. A fase aguda é de curta duração e de sintomas inespecíficos. A fase crônica é marcada pela presença de dor persistente, com comprometimento da qualidade de vida dos pacientes. O objetivo deste estudo foi discutir a chikungunya sob a ótica do clinico de dor, atentando para os seus aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos, principalmente no que diz respeito ao tratamento dos sintomas álgicos. CONTEÚDO: A fisiopatologia da chikungunya é pouco compreendida e envolve mecanismos predominantemente periféricos. O seu diagnóstico é feito por meio da observação de quadro clinico sugestivo, associado a realização de exames laboratoriais específicos. A condução dos pacientes com diagnóstico confirmado envolve a utilização de analgésico comum e anti-inflamatório, além de corticosteroides, antidepressivos e anticonvulsivantes nos casos refratários. Pacientes com doença reumática inflamatória crônica parecem se beneficiar do uso de metotrexato. CONCLUSÃO: A chikungunya é uma entidade complexa e ainda pouco compreendida. Diferentes esquemas terapêuticos estão disponíveis para o tratamento do quadro álgico a ela associado, entretanto 40% dos pacientes evoluem com dor crônica e comprometimento da qualidade de vida.

Post-herpetic neuralgia / Neuralgia pós-herpética

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Post-herpetic neuralgia is defined as pain persisting for more than three months after the resolution of skin eruptions observed in herpes-zoster. Post-herpetic neuralgia incidence is quite variable, increases with age, being more frequent among patients aged over 60, and is associated to reduced quality of life of affected individuals. The objective of this review is to discuss key aspects of post-herpetic neuralgia, particularly its pathophysiology, clinical signs, diagnosis, prevention and treatment. CONTENTS: Post-herpetic neuralgia pathophysiology is poorly understood and involves peripheral and central nervous system mechanisms. Associated clinical signs are variable and represented mainly by pain with neuropathic features and skin changes in dermatomes previously affected by herpes-zoster. Post-herpetic neuralgia prophylactic vaccination seems to be the best preventive option. Diagnosis of post-herpetic neuralgia is largely clinical and treatment involves an early-stage, multimodal approach. Among techniques described in the literature, there is pharmacological treatment which, when not effective, requires the implementation of interventional techniques. CONCLUSION: Post-herpetic neuralgia is a complex entity and should be treated in a multidisciplinary way aiming at improving patients' quality of life.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A neuralgia pós-herpética é conceituada como dor persistente por mais de três meses após a resolução das lesões de pele observadas no herpes-zoster. A incidência de neuralgia pós-herpética é bastante variável e dependente da idade, sendo mais frequente em pacientes acima de 60 anos e associada a redução da qualidade de vida do indivíduo. O objetivo deste estudo foi discutir os principais aspectos da neuralgia pós-herpética, atentando para a sua fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico, prevenção e tratamento. CONTEÚDO: A fisiopatologia da neuralgia pós-herpética é pobremente compreendida e envolve mecanismos periféricos e centrais. As manifestações clínicas a ela associadas são variáveis e representadas principalmente por dor com característica neuropática e alterações de pele no dermátomo acometido anteriormente pelo herpes-zoster. A vacinação profilática para a neuralgia pós-herpética parece ser a melhor opção para preveni-la. O seu diagnóstico é eminentemente clinico e o seu tratamento envolve a necessidade de uma abordagem precoce e multi-modal. Dentre as técnicas descritas encontram-se o tratamento farmacológico e, quando este não é efetivo, a implementação de técnicas intervencionistas. CONCLUSÃO: A neuralgia pós-herpética é uma entidade complexa que deve ser tratada de forma multidisciplinar com o intuito de aumentar a qualidade de vida dos pacientes.

Analgésicos tópicos / Topical analgesics / Analgésicos tópicos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tratamento da dor envolve a utilização de analgésicos opioides, analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais (AINH's) e analgésicos adjuvantes. Tradicionalmente, estes fármacos são administrados por via sistêmica ou no neuroeixo. Entretanto, quando aplicados por estas vias, estão associados a efeitos colaterais importantes, os quais podem inviabilizar o seu uso. A administração tópica de analgésicos é uma alternativa. O objetivo deste trabalho é discutir os analgésicos tópicos, seus mecanismos de ação e eficácia clínica. CONTEÚDO: Trata-se de um trabalho de revisão que aborda a utilização tópica de anestésicos locais, capsaicina, clonidina, antidepressivos tricíclicos, cetamina, opioides e canabinoides, discutindo o seu mecanismo de ação e a sua eficácia. CONCLUSÕES: Os analgésicos tópicos são promissores como estratégia para o tratamento da dor, já que estão associados à menor incidência de efeitos colaterais. O benefício dos anestésicos locais, dos AINH's e da capsaicina está bem estabelecido, entretanto, a eficácia de clonidina, antidepressivos tricíclicos, cetamina, opioides e canabinoides ainda é questionável. Trabalhos demonstram que a abordagem multimodal é uma alternativa, porém estudos são necessários para confirmar esta hipótese.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain treatment involves the usage of common and opioid analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and adjuvant analgesics. Traditionally, these drugs are administered systemically or into the neuraxis. However, when analgesics are applied through these pathways, they are associated with significant side effects, which can hinder its use. Topical administration of analgesics is an alternative. The objective of this paper is to discuss topical analgesics, the mechanisms of action and clinical efficacy. CONTENT: This is a review paper addressing the usage of the topical local anesthetics: capsaicin, clonidine, tricyclic antidepressants, ketamine, opioids and cannabinoids, discussing mechanism of action and effectiveness. CONCLUSIONS: Topical analgesics are promising as a strategy for pain treatment, as they are associated with lower incidence of side effects. The benefit of local anesthetics, NSAID's and capsaicin is well established. However, the efficacy of clonidine, tricyclic antidepressants, ketamine, opioids and cannabinoids is still questionable. Studies have shown that the multimodal approach is an alternative, but studies are needed to confirm this hypothesis.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El tratamiento del dolor involucra la utilización de analgésicos opioides, analgésicos comunes, antiinflamatorios no hormonales (AINH's) y analgésicos adyuvantes. Tradicionalmente, esos fármacos son administrados por vía sistémica o en el neuro eje. Sin embargo, cuando se aplican por esas vías, están asociados a los efectos colaterales importantes, los cuales pueden impedir su uso. La administración tópica de analgésicos es una alternativa. El objetivo de este trabajo es discutir los analgésicos tópicos, sus mecanismos de acción y la eficacia clínica. CONTENIDO: Se trata de un trabajo de revisión que aborda la utilización tópica de anestésicos locales, capsaicina, clonidina, antidepresivos tricíclicos, cetamina, opioides y canabinoides, discutiendo su mecanismo de acción y su eficacia. CONCLUSIONES: Los analgésicos tópicos son promisorios como una estrategia para el tratamiento del dolor, ya que están asociados con una menor incidencia de efectos colaterales. El beneficio de los anestésicos locales, de los AINH's y de la capsaicina está muy bien establecido, sin embargo, la eficacia de la clonidina, los antidepresivos tricíclicos, cetamina, opioides y canabinoides, todavía es cuestionable. Algunos trabajos demuestran que el abordaje multimodal es una alternativa, pero más estudios son necesarios para poder confirmar esa hipótesis.